AANVRAAG- DIESELTANKkaart
Invulformulier
(*) Verplichte velden
Bedrijfsnaam: (*)
BVBA-NV-Andere:
Naam: (*)
Voornaam: (*)
Straat + nr:
(*)
Postcode: (*)
Gemeente: (*)
Tel: (*)
Fax:
E-mail: (*)
BTW nr: (*)
Ja, ik wens een GRATIS DCB De Bruyne- kaart
(Bij verlies of beschadiging betaal ik 5 euro voor een nieuwe kaart.)
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
Gegevens wagen(s)
Naam chauffeur
Nummerplaat
1.
2.
3.
4.
5.
Opmerkingen :
© 2006 De Bruyne Waregem -
Site by Inpro
-
XHTML
&
CSS
valid -
privacybeleid